روز بیماران تالاسمی و هموفیلی

هر گلبول قرمز انسان دارای 200 تا 300 میلیون مولکول هموگلوبین است. وجود هموگلوبین برای ساختن گلبولهای قرمز ضروری است. در جریان بیماری تالاسمی مقدار هموگلوبین بدن برای ساخته شدن گلبول قرمز ناکافی است. تالاسمی یک بیماری ژنتیک است. مثلاً به طور طبیعی دو ژن زنجیر آلفا روی هر یک از کروموزمهای 16 وجود دارند و تالاسمی آلفا ممکن است ناشی از فقدان یک یا هر دو ژن باشد. برای اینکه آشنایی بیشتری با این بیماری پیدا شود مختصری در مورد ساختمان هموگلوبین توضیح داده می شود. به طور کلی هر مولکول هموگلوبین از 4 گروه Heme و یک مولکول گلوبین تشکیل می شود. مولکول گلوبین خود از دو زوج زنجیر پلی پپتیدی غیر مشابه ساخته شده که در هر زنجیر آن اسیدهای آمینه به ترتیب قرار گرفته اند. چهار نوع زنجیر در ترکیب گلوبین های مختلف به کار می روند که هر زنجیر ترکیب خاصی از اسیدهای آمینه را دارد و آنها را به ترتیب زنجیرهای آلفا، بتا، گاما و دلتا می نامند. هر کدام از زنجیرها از 141 تا 146 اسید آمینه ساخته می شود. هر زنجیر دارای یک موضع ژنی خاص و جداگانه ای در روی کروموزم خاصی دارد. به عنوان مثال زنجیرهای آلفا دارای دو موضع ژنی روی کروموزم 16 و سه زنجیر بتا، گاما و دلتا روی کروموزم شماره 11 دارای موضع ژنی هستند. در فواصل این مواضع ژنی قطعات جداکننده DNA قرار دارند. در جریان بیماری تالاسمی در این زنجیرهای هموگلوبین تغییرات غیر طبیعی ایجاد می شود که این تغییرات ناشی از تغییرات ژنی در DNA سلولی است. بیشتر تغییرات و آسیبهای هموگلوبین مربوط به زنجیره های بتا می باشد. به طور کلی دو نوع تالاسمی وجود دارد.

1ـ تالاسمی مینور Minor Thalassemia

2ـ تالاسمی ماژور Major Thalassemia

تالاسمی کوچک یا Minor:

بیمار دچار کم خونی خفیفی است که به طور مداوم وجود دارد. این در حالی است که تعداد گلبولهای قرمز در حد طبیعی و یا زیادتر از حد طبیعی است و با توجه به اینکه بیماری قطعا از طریق ژنتیک منتقل می شود علایم کم خونی را باید در یکی از والدین بیمار جستجو کرد.

در این بیماری مقدار هموگلوبین ساخته شده در بدن برای تشکیل گلبولهای قرمز کافی نیست. تالاسمی عمدتا به دو گروه بتا و آلفا تالاسمی تقسیم می شود. در بتا تالاسمی زنجیره های بتا دچار نقص هستند و در آلفا تالاسمی زنجیره های آلفا دچار نقصان می باشند. نقایصی که در تولید این زنجیره ها ایجاد می شود ممکن است ناشی از جهش یا «موتاسیون» در ژن کنترل کننده سنتز زنجیره های بتا باشد که موجب کاهش سنتز گلوبولین می شود. بتا تالاسمی نوع شایع بیماری است که در آمریکا، جنوب ایتالیا کشورهای مدیترانه ای، چین جنوبی و در نژاد سیاه بیشتر دیده می شود. هر چقدر اختلال در تولید زنجیره های بتا و آلفا بیشتر باشد بیماری تالاسمی نیز از شدت بیشتری برخوردار است ولی به دلیل اینکه این عدم تعادل در تولید زنجیره های گلوبین در نژاد سیاه شدت زیادی ندارد بنابراین تالاسمی در سیاه پوستان دارای آثار بالینی خفیفی است. از طرف دیگر مقدار زنجیره های سالم طبیعی در افراد مبتلا به تالاسمی زیاد است که باعث رسوب در داخل گلبول قرمز می شود و همین رسوب باعث مرگ زودرس گلبول قرمز می شود.

در تالاسمی مینور (Minor) یا کوچک، معمولاً بیمار علایم واضحی پیدا نمی کند و تغییرات استخوانی خیلی مشهود نیست، اما ممکن است در پاره ای از موارد طحال کمی بزرگ شود و در قسمت ربع فوقانی و چپ شکم درد و حساسیت ایجاد شود. از نظر علایم آزمایشگاهی، تعداد گلبولهای قرمز معمولاً از 6 میلیون در میکرولیتر بیشتر می شود اما مقدار هموگلوبین کاهش پیدا می کند. حجم گلبولهای قرمز بسیار کوچک می شود. گلبولهای قرمز به صورت دایره های تیره و روشن در می آیند. تغییر شکل و اندازه گلبولهای قرمز در بیماری تالاسمی فوق العاده متنوع تر و متغیرتر از سایر کم خونی هاست. هر چند منظره گلبول قرمز از یک فامیل به فامیل دیگر متفاوت است اما در همه فرمها کاهش حجم و کم رنگی گلبول قرمز دیده می شود.

تالاسمی کوچک در درجه اول با کم خونی ناشی از فقر آهن اشتباه می شود و باید این دو را از هم تشخیص داد. در تالاسمی معمولاً کم خونی خفیف، میزان هموگلوبین تقریبا همیشه بالاتر از gr/dl 9 و میزان آهن خون در حد طبیعی است. در حالی که شکل گلبولهای قرمز و اندازه و رنگ آنها تقریبا مشابه کم خونی فقر آهن است به جز کم خونی فقر آهن بعضی بیماریها از جمله هموگلبینوپاتی ها مخصوصا بیماری هموگلوبین Hو هموگلوبین E و جوش خوردن ژنهای بتا و دلتا را که اصطلاحا lepore trait می نامند در اینها هم گلبولهای قرمز به صورت میکروسیتی (کاهش حجم و اندازه) و هیپوکروم (کم رنگ) در می آیند که توسط انجام یک آزمایش به نام الکتروفورز Electero phoresis از هم تشخیص داده می شوند. بنابراین با توجه به اینکه در تالاسمی میزان آهن طبیعی است نیاز به تجویز آهن ندارد و حتی در صورت تجویز آهن خطراتی نیز برای بیمار به وجود خواهد آمد.

آیا تالاسمی کوچک (Minor)نیاز به درمان دارد؟

تالاسمی کوچک نیاز به درمان خاصی ندارد و بخصوص باید از تجویز آهن خودداری شود. مهمترین نکته تشخیص تالاسمی قبل از ازدواج است، یعنی یک زوج که تصمیم به ازدواج دارند به عنوان یک اقدام پیشگیرانه و مؤثر از نظر وجود این نوع تالاسمی مورد آزمایش قرار بگیرند. در واقع اگر هر دو زوج به تالاسمی مینور مبتلا باشند این ازدواج نباید صورت بگیرد ولی در مواقعی که یکی از دو نفر مبتلا باشند بلامانع است. در دوره حاملگی به دلیل اینکه بایستی میزان هموگلوبین بالاتر از gr/dl 9 باشد تزریق خون لازم است. نکته دیگری که باید بدانیم این است که بیماران مبتلا به تالاسمی مینور یا کوچک دارای عمر طبیعی خواهند بود.

تالاسمی بزرگ یا Major

در این نوع تالاسمی علایم شدید کم خونی از دوره شیرخوارگی و کودکی شروع می شود و کاملاً مشهود است طحال و کبد این بیماران بسیار بزرگ می شود و بیماران ممکن است به واسطه این گرفتاری دچار یرقان شوند. گلبولهای قرمز به صورت میکروستیک و هیپوکروم واضح همراه با افزایش زیاد در تعداد اریتروبلاستها و گلبولهای قرمز نارس در می آیند. نکته تشخیصی دیگر اینکه مقدار هموگلوبین جنینی یا F در تالاسمی به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد.

بزرگی طحال یا «اسپلنومگالی» در این بیماران خیلی شایع است و به علت افزایش تخریب گلبولهای قرمز اتفاق می افتد و معمولاً نیز پزشکان معالج مجبور می شوند طحال را بردارند. بزرگی کبد نیز قابل توجه است به طوری که منجر به بروز اختلال در کار کبد و صفرا شده و باعث بروز زردی و یرقان می شود. همچنین استخوانهای جمجمه، پیشانی و گونه ها برجسته می شوند و رشد طولی بیمار مختل خواهد شد.

علایم آزمایشگاهی در تالاسمی ماژور بسیار کمک کننده است. کم خونی بسیار شدید است و گلبولهای قرمز شدیدا میکروستیک و هیپوکروم می شوند. گلبولهای قرمز شکل و قالب غیر عادی و عجیب پیدا می کنند. با وجودی که تعداد گلبولهای سفید و پلاکتها اغلب در حد طبیعی است اما تعداد گلبولهای قرمز هسته دار زیاد می شود. در این نوع تالاسمی مقدار هموگلوبین جنینی ممکن است به 90% و حتی بیشتر برسد و هموگلوبین A نیز افزایش پیدا می کند. مغز استخوان افزایش فعالیت و هیپرپلازی اریتروئیدی (گلبولهای قرمز) فوق العاده زیادی پیدا می کند. در فقدان یا کاهش چشمگیر تولید زنجیره بتا، تولید زنجیره گاما همچنان بالا می ماند یعنی هموگلوبین F یا جنینی افزایش می یابد و همچنین مقدار زیادی زنجیره آلفا اضافی در گلبول قرمز تشکیل می شود که در گلبول قرمز رسوب کرده و باعث آسیب به گلبول قرمز می شود. این رسوب و تخریب سلولی موجب همولیز یعنی شکسته شدن گلبولهای قرمز و خونسازی غیر مؤثر در مغز استخوان می شوند. در این بیماران به دلیل فعالیت زیاد مغز استخوان بخصوص در جاهای غیر معمول باعث تغییراتی در استخوانها می شود؛ از جمله استخوانهای فرونتال «پیشانی» گونه و فک برجسته می شوند. ظاهر بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور تقریبا شبیه افراد «مونگول» می شود. در واقع این گونه تغییرات و نتایجی که از رادیوگرافی بیماران حاصل می شود بر نازکی کورتکس «قشر» استخوانهای بلند و پهن و ضخیم شدن استخوان جمجمه دلالت می کند. در رادیوگرافی استخوانها تغییرات استئوپورزیز یا پوکی مغز استخوان مشهود است که دلیل بر هیپرپلازی شدید «افزایش تولید» مغز استخوان در پاسخ به فرآیند شکسته شدن یا «همولیز» RBCها می باشد. بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور دچار کندی و توقف رشد و تأخیر در بلوغ می شوند. به طوری که استخوانها بیشتر پهن می شوند تا اینکه به طور طولی رشد کنند.

همان طور که می دانید تقریبا همه بیماران مبتلا به تالاسمی به شدت نیاز به تزریق و دریافت خون دارند و به همین دلیل دچار افزایش غیر طبیعی در آهن خون می شوند. پدیده ای که به آن «هموکروماتوزیز» می گویند به طور شایع اتفاق می افتد. یعنی آهن در اعضای مختلف بدن رسوب می کند. هموکروماتوز اغلب باعث مرگ این بیماران می شود و علت عمده مرگ این بیماران، نارسایی قلب است که به طور ثانویه نسبت به رسوب آهن در عضله میوکارد قلب رخ می دهد و معمولاً قبل از 30سالگی اتفاق می افتد.

بیماران هموفیلی

   هموفیلی یک بیماری ارثی است که در جنس مؤنث نهفته می گردد و عموماً جنس مذکر به آن مبتلا می شود. در بیماری هموفیلی ژن معیوب هموفیلی معمولا از طریق زنان منتقل می شود، بدین ترتیب که اگر یکی از کروموزومهای جنسی زن معیوب باشد وی یک ناقل هموفیلی خواهد بود و این بیماری را به نیمی از فرزندان پسر خود منتقل خواهد کرد و حالت ناقل بیماری بودن را به نیمی از دختران خود انتقال خواهد داد. دختران مردان هموفیلی 100 درصد ناقل هستند و خواهران بیماران هموفیلی 50 درصد ممکن است ناقل بیماری باشند و کلیه مادرانی که یک فرزند هموفیلی دارند ناقل قطعی بیماری هستند که البته این بدین معنی نیست که این مادران هرگز نمی توانند بچه سالم به دنیا بیاورند بلکه در هر نوبت حاملگی امکان تولید فرزند سالم مانند امکان تولد بیمار هموفیلی وجود دارد. به همین دلیل شناسایی ژن معیوب دارای اهمیت زیادی است.

   اکثر بیماران هموفیلی همواره با 2 آرزو زندگی می کنند، نخست عدم معلولیت های مفصلی و دیگری عدم آلودگی های ویروسی ناشی از مصرف خون و فرآورده های خونی. مهمترین عارضه در بیماران هموفیلی خون ریزی در مفاصل است که با تولید گرما متورم شده و در نهایت به از کار افتادگی مفاصل منتهی می گردد. توجه کافی نکردن به مسائل هموفیلی می تواند مشکلات جدی در زندگی برای فرد هموفیلی و خانواده وی ایجاد کند. درمان هموفیلی با جایگزینی فاکتور انعقادی غایب و تزریق وریدی فرآوردهای انعقادی متراکم که از خون انسان تهیه می شود میسر است.

   هموفیلی انواع مختلفی دارد و این تنوع وابسته به فاکتور انعقادی غایب یا معیوب در خون است. به طور کلی ۱۳ پروتئین در خون افراد سالم شناسایی شده که کبد انسان آنها را ساخته و موجب انعقاد خون می گردد. فقدان دو فاکتور انعقادی 8 و 9، بیماری هموفیلی نامیده می شود و فقدان بقیه فاکتورها اختلالات خونی نامیده می شود. متاسفانه هنوز بسیاری از این بیماران شناسایی نشده اند و بارها مشاهده شده است که در هنگام جراحی های عمیق این بیماری بروز پیدا می کند. رایج ترین نوع هموفیلی نوع ‏A و ‏B‏ و بیماری ون ویلبراند است.‏